의료비 본인부담금 환급금이란 '건강보험 본인부담상한제'에 따라 연간 건강보험 법정 본인부담금이 소득구간별 상한액을 넘은 금액을 공단이 환급해 주는 제도입니다. 이번 글에서는 대상 조건, 소득구간별 상한액, 산정식과 예시, 온라인·오프라인 신청 방법, 지급 일정까지 한 번에 정리했습니다.
1. 대상 조건
- 해당 연도(진료일 기준)에 여러 요양기관에서 부담한 건강보험 적용 본인부담금 합계가 구간별 상한액을 초과하신 분
- 피보험자·피부양자 모두 포함
- 요양병원 장기입원(120일 초과)에는 별도 상한 적용
2. 지급 금액(상한액·산정식·예시·일정)
2-1. 2025년 소득구간별 연간 상한액
| 연평균 보험료 분위 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 상한액 |
|---|---|---|
| 1분위 | 890,000원 | 1,410,000원 |
| 2~3분위 | 1,100,000원 | 1,780,000원 |
| 4~5분위 | 1,700,000원 | 2,400,000원 |
| 6~7분위 | 3,200,000원 | 3,960,000원 |
| 8분위 | 4,370,000원 | 5,690,000원 |
| 9분위 | 5,250,000원 | 6,840,000원 |
| 10분위 | 8,260,000원 | 10,740,000원 |
※ 같은 요양기관에서 당해 연도 본인부담금이 최고상한액을 넘는 경우 병원이 공단에 청구하는 사전급여 최고상한액은 8,260,000원입니다(요양병원 제외).
2-2. 산정식
환급액 = (연간 건강보험 법정 본인부담금 합계) − (해당연도 개인 상한액)
※ 0 미만이면 환급 없음. 비급여·전액본인부담·상급병실료 차액·선별급여 본인부담 등은 합계에서 제외.
2-3. 예시
- 예시 A: 연간 법정 본인부담금 5,500,000원, 6~7분위(상한 3,200,000원) → 환급액 2,300,000원
- 예시 B: 요양병원 입원 150일 포함, 9분위(요양병원 장기 상한 6,840,000원), 연간 7,300,000원 → 환급액 460,000원
2-4. 지급 일정
| 진료연도 | 사후환급 시작 시기(예) |
|---|---|
| 2024년 | 2025년 8월 28일 전후 개시 |
| 2025년 | 통상 익년(2026년) 8~9월경 |
3. 신청 방법
3-1. 온라인
- 국민건강보험공단 홈페이지
경로:민원서비 > 서비스찾 > 본인부담상한액 초과금 조회/신청 - The건강보험 앱
메뉴 예:민원 > 미지급금 조회/신청(앱 버전에 따라 명칭이 다를 수 있습니다)
3-2. 오프라인
- 가까운 공단 지사 방문 접수(신분증, 지급계좌 정보 지참)
- 우편·팩스·전화(1577-1000) 접수 가능(지급신청서 수령 시 안내된 방법에 따름)
- 대리 신청 가능: 위임장, 가족관계증명서, 진단서 등 추가서류 필요할 수 있음
4. 신청기간·확인 방법
- 신청기간: 공단이 보낸 지급신청서를 받은 날로부터 3년
- 자동지급: 공단에 본인 명의 계좌가 등록된 대상자는 별도 신청 없이 자동 입금될 수 있습니다.
- 확인 방법: 홈페이지·앱의 미지급금 통합조회 또는 고객센터 1577-1000 문의
5. 자주 묻는 질문(FAQ)
Q1. 비급여, 상급병실료 차액도 포함되나요?
아닙니다. 건강보험이 적용된 법정 본인부담금만 합산합니다. 비급여, 전액본인부담, 상급병실료 차액, 추나요법 본인일부부담, 임플란트 일부 등은 제외됩니다.
Q2. 실손보험과 중복되면 어떻게 되나요?
상한제 환급으로 실제 부담액이 줄어든 경우, 일부 보험사가 기지급 실손금 조정·환수를 안내할 수 있습니다. 계약·약관 및 보험사 안내를 확인해 주십시오.
Q3. 요양병원 장기입원 시 상한은?
입원일수 120일 초과분에 대해 별도 상한액이 적용됩니다(표 참조).
Q4. 언제 입금되나요?
사전급여는 병원이 공단에 청구합니다. 사후환급은 통상 익년 8~9월경 시작되며, 2024년 진료분은 2025년 8월 28일 전후 환급이 개시되었습니다.
Q5. 무엇을 준비하면 되나요?
신분증, 본인 명의 계좌번호, 안내문(수령 시). 대리 신청 시 위임 관련 서류.
마무리 글
본 제도는 연간 법정 본인부담금이 소득구간별 상한액을 초과했을 경우 초과분을 환급해 주는 제도입니다. 안내에 따라 대상 여부와 예상 환급액을 점검한 뒤, ‘미지급금 통합조회’에서 조회하고 계좌를 등록해 주십시오. 필요한 경우 가까운 지사 방문 또는 앱·홈페이지로 신청하시면 됩니다. 연도별 상한액과 개인 조건에 따라 결과가 달라질 수 있으니, 최종 기준은 국민건강보험공단 최신 공지를 확인해 주시기 바랍니다.